關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的(de)指導意見
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生産建設兵(bīng)團醫療保障局，中醫藥管理(lǐ)局：
爲貫徹落實《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的(de)意見》及《國務院辦公廳關于加快(kuài)中醫藥特色發展的(de)若幹政策措施》等文件要求，充分(fēn)發揮醫療保障制度優勢，支持中醫藥傳承創新發展，更好滿足人(rén)民群衆對(duì)中醫藥服務的(de)需求，現提出以下(xià)意見。
一、充分(fēn)認識醫保支持中醫藥傳承創新發展的(de)重要意義
醫療保障是減輕群衆就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和(hé)諧穩定的(de)重大(dà)制度安排，在調節醫療資源合理(lǐ)配置、促進醫改等方面發揮了(le)積極作用(yòng)。充分(fēn)發揮醫保職能作用(yòng)，進一步完善中醫藥醫保支持政策，是黨中央、國務院的(de)重要決策部署，是滿足人(rén)民群衆日益增長(cháng)的(de)醫療健康需求的(de)必然要求。傳承創新發展中醫藥是新時(shí)代中國特色社會主義事業的(de)重要内容，是中華民族偉大(dà)複興的(de)大(dà)事，也(yě)是打造中醫藥和(hé)西醫藥相互補充、協調發展的(de)中國特色衛生健康發展模式的(de)必然要求。中醫藥以其獨特優勢和(hé)作用(yòng)在抗擊新冠肺炎疫情阻擊戰中發揮了(le)重要作用(yòng)。醫保支持中醫藥傳承創新發展是貫徹落實習(xí)近平總書(shū)記關于中醫藥工作的(de)重要論述，繼承好、發展好、利用(yòng)好中醫藥的(de)具體措施。各級醫保部門、中醫藥主管部門要切實提高(gāo)政治站位，将思想和(hé)行動統一到黨中央、國務院決策部署，牢固樹立以人(rén)民健康爲中心的(de)發展思想，以更大(dà)的(de)力度和(hé)更強的(de)決心，深化(huà)醫療保障制度改革，支持和(hé)促進中醫藥傳承創新發展。
二、将符合條件的(de)中醫醫藥機構納入醫保定點
(一)及時(shí)将符合條件的(de)中醫(含中西醫結合、少數民族醫，下(xià)同)醫療機構、中藥零售藥店(diàn)等納入醫保定點協議(yì)管理(lǐ)。按規定将符合條件的(de)提供中醫藥服務的(de)基層醫療衛生機構和(hé)康複醫院、安甯療護中心、護理(lǐ)院以及養老機構内設中醫醫療機構納入醫保定點管理(lǐ)。
(二)及時(shí)将符合條件的(de)定點中醫醫療機構納入異地就醫直接結算(suàn)定點範圍，提升中醫醫療機構區(qū)域輻射力。
(三)開展互聯網診療的(de)定點中醫醫療機構，按規定與統籌地區(qū)醫保經辦機構簽訂補充協議(yì)後，将其提供的(de)“互聯網+”中醫藥服務納入醫保支付範圍。
三、加強中醫藥服務價格管理(lǐ)
(四)建立目标導向的(de)中醫服務價格項目管理(lǐ)機制，優化(huà)現有中醫價格項目，完善新增中醫服務價格項目管理(lǐ)政策，豐富中醫價格項目。對(duì)來(lái)源于古代經典、至今仍廣泛應用(yòng)、療效确切的(de)中醫傳統技術以及創新性、經濟性優勢突出的(de)中醫新技術，簡化(huà)新增價格項目審核程序，開辟綠(lǜ)色通(tōng)道。
(五)建立健全靈敏有度的(de)價格動态調整機制，及時(shí)開展調價評估，在醫療服務價格動态調整中重點考慮中醫醫療服務項目，優先将功能療效明(míng)顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、體現勞務價值、應用(yòng)曆史悠久，成本和(hé)價格明(míng)顯偏離的(de)中醫醫療服務項目納入調價範圍。
(六)公立醫療機構從正規渠道采購(gòu)中藥飲片，嚴格按照(zhào)實際購(gòu)進價格順加不超25%銷售。非飲片的(de)中藥嚴格按照(zhào)實際購(gòu)進價格“零差率”銷售。中藥飲片的(de)具體範圍以藥品監管部門的(de)定性爲準。公立醫療機構無法提供中藥飲片實際采購(gòu)票(piào)據的(de)，可(kě)參照(zhào)本地區(qū)社會藥店(diàn)購(gòu)進價格作爲監管依據。醫療機構炮制使用(yòng)的(de)中藥飲片、配制的(de)中藥制劑實行自主定價。鼓勵将公立醫療機構采購(gòu)的(de)中藥配方顆粒納入省級醫藥集中采購(gòu)平台挂網交易，促進交易公開透明(míng)。
四、将适宜的(de)中藥和(hé)中醫醫療服務項目納入醫保支付範圍
(七)按規定将符合條件的(de)中藥飲片、中成藥、醫療機構中藥制劑等納入醫保藥品目錄。将經國家談判納入醫保目錄的(de)中成藥配備、使用(yòng)納入監測評估。充分(fēn)利用(yòng)“雙通(tōng)道”藥品管理(lǐ)機制，将參保患者用(yòng)藥的(de)渠道拓展到定點零售藥店(diàn)，更好地保障參保群衆用(yòng)藥需求。各地應根據基金承受能力和(hé)臨床需要，按程序将符合條件的(de)民族藥、醫療機構中藥制劑和(hé)中藥飲片納入本地醫保支付範圍，并建立動态調整機制。将符合《處方管理(lǐ)辦法》和(hé)《醫院中藥飲片管理(lǐ)規範》但超出《中華人(rén)民共和(hé)國藥典》規定常用(yòng)劑量開具的(de)中藥飲片納入醫保支付範圍。
(八)加大(dà)對(duì)中醫特色優勢醫療服務項目的(de)傾斜力度。鼓勵各地将療效确切、體現中醫特色優勢的(de)中醫适宜技術納入醫保支付範圍。規範使用(yòng)中醫醫療服務項目，醫保支付不得(de)設置不合理(lǐ)限制。
(九)注重發揮中醫藥在重大(dà)疫情防治中的(de)積極作用(yòng)，建立完善符合疫情診療規範的(de)中醫藥費用(yòng)按規定納入醫保支付範圍的(de)機制。
五、完善适合中醫藥特點的(de)支付政策
(十)加強醫保總額預算(suàn)管理(lǐ)，根據中醫醫療機構的(de)特點合理(lǐ)确定總額指标，加大(dà)對(duì)基層醫療衛生機構開展中醫藥服務的(de)支持力度。對(duì)于中醫醫療機構牽頭組建的(de)緊密型縣域醫共體在總額預算(suàn)上适當傾斜。
(十一)推進中醫醫保支付方式改革。一般中醫醫療服務項目可(kě)繼續按項目付費。探索實施中醫病種按病種分(fēn)值付費，遴選中醫病種，合理(lǐ)确定分(fēn)值，實施動态調整。優先将國家發布的(de)中醫優勢病種納入按病種付費範圍。中醫醫療機構可(kě)暫不實行按疾病診斷相關分(fēn)組(DRG)付費，對(duì)已經實行DRG和(hé)按病種分(fēn)值付費的(de)地區(qū)，适當提高(gāo)中醫醫療機構、中醫病種的(de)系數和(hé)分(fēn)值，充分(fēn)體現中醫藥服務特點和(hé)優勢。對(duì)康複醫療、安甯療護等需長(cháng)期住院治療的(de)中醫優勢病種，可(kě)按床日付費。探索對(duì)治療周期長(cháng)、風險可(kě)控、需持續治療的(de)中醫病種，開展日間中醫醫療服務，實施按病種付費，合理(lǐ)确定付費标準，國家統一制定日間病房(fáng)的(de)病種目錄。
(十二)支持基層醫療機構提供中醫藥服務。鼓勵定點中醫醫療機構在其診療範圍内承擔醫保門診慢(màn)特病的(de)診療，充分(fēn)發揮中醫藥在慢(màn)特病防治中的(de)作用(yòng)。在符合條件的(de)基層醫療衛生機構開展按人(rén)頭付費，鼓勵家庭醫生提供中醫藥服務，鼓勵中醫醫師和(hé)有條件的(de)中醫診所組建團隊開展家庭醫生簽約服務。醫保部門加強協議(yì)管理(lǐ)、完善結算(suàn)辦法、加強績效評價，完善結餘留用(yòng)的(de)激勵政策，鼓勵引導基層醫療衛生機構提供适宜的(de)中醫藥服務。
(十三)支持建設中醫醫療機構牽頭組建的(de)緊密型醫療聯合體，實行總額付費、加強監督考核、結餘留用(yòng)、合理(lǐ)超支分(fēn)擔的(de)支付政策，推動優質中醫藥醫療資源下(xià)沉到基層醫療衛生機構，提升基層中醫藥服務能力。
六、強化(huà)醫保基金監管
(十四)加強日常監督管理(lǐ)。健全常态化(huà)日常監管機制，加強對(duì)定點中醫醫療機構、中藥零售藥店(diàn)醫保基金支出管理(lǐ)，防範醫藥機構虛假就醫、住院、購(gòu)藥、虛開診療項目等騙取醫保基金行爲。充分(fēn)利用(yòng)醫保智能監控、現場(chǎng)檢查等多(duō)種手段加強對(duì)定點中醫藥機構的(de)監督檢查，推進定點中醫藥機構落實基金使用(yòng)主體責任，合理(lǐ)使用(yòng)醫保基金，規範中醫藥診療服務行爲。
(十五)健全綜合監管制度。适應中醫藥服務管理(lǐ)特點，建立并完善醫保部門和(hé)中醫藥主管部門相互配合、協同監管的(de)綜合監管制度。加強信息共享和(hé)互聯互通(tōng)，促進監管結果協同運用(yòng)，完善部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力，加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，依法嚴厲查處各類定點中醫藥機構違規違法犯罪行爲。
各地醫保部門、中醫藥主管部門要高(gāo)度重視醫保支持中醫藥傳承創新發展有關工作，加強組織領導，做(zuò)好部門協調，結合本地區(qū)實際制定醫保支持中醫藥傳承創新發展的(de)政策措施，國家中醫藥綜合改革示範區(qū)要率先制定醫保支持中醫藥傳承創新發展的(de)政策措施。國家醫療保障局和(hé)國家中醫藥管理(lǐ)局将結合各地工作開展情況，選擇部分(fēn)地區(qū)開展醫保支持中醫藥傳承創新發展特色試點。
國家醫療保障局 國家中醫藥管理(lǐ)局
2021年12月(yuè)14日